Acide Hyaluronique

Injections d'acide hyaluronique : comblement er volumétrie

Face à la demande de plus en plus forte pour des techniques douces de Médecine Esthétique (non chirurgicales) visant à lutter contre les effets du vieillissement, le nombre et la qualité des matériaux injectables a considérablement évolué ces dernières années et leur utilisation est devenue extrêmement fréquente. C’est en 1934 que fut découvert dans l’humeur vitrée de l’œil de bœuf, l’acide hyaluronique, ou hyaluronane, association d’un acide uronique et d’un aminoglycane. Les propriétés exceptionnelles de cette molécule ont déterminé son emploi dans de nombreuses spécialités médicales notamment en ophtalmologie (chirurgie de la cataracte), en ORL (chirurgie des cordes vocales), en urologie et pour aider la cicatrisation des plaies. Depuis 1996, cette molécule a été développée dans le domaine du comblement esthétique. Sans spécificité d’espèce ni de tissu, doué de propriétés viscoélastiques et hydrophiliques exceptionnelles, ce polysaccharide ne nécessitant pas de test préalable au traitement devient ainsi, grâce à ses qualités, le successeur naturel du collagène injectable dans le traitement des rides et des dépressions.

L’acide hyaluronique est aujourd’hui considéré comme le produit de référence utilisé dans le rajeunissement volumétrique médical grâce à : 
• Son ancienneté : utilisé nous l’avons vu depuis les années 1990.
• Sa durée in situ variable de 8 à 24 mois : les injections ont une durée suffisamment longue pour être efficaces et leur caractère transitoire permet de suivre le vieillissement. 
• Son absence de spécificité tissulaire, il est donc biocompatible et les tests de tolérance avant injection ne sont pas né- cessaires (sauf terrains particuliers). 
• Son caractère entièrement biodégradable.
• Sa faculté d’utilisation, il ne nécessite pas de préparation. 
•L’étendue de sa gamme utilisable : le même produit peut être décliné sous différentes formes adaptables aux diffé- rents types de vieillissement.
•Ses résultats immédiats 
•Ses effets secondaires minimes et exceptionnels. La possibilité de l’injecter sous différentes formes permet d’utiliser au mieux ses qualités : 
• Hydratante et revitalisante en mésothérapie
• Correction des rides superficielles 
• Correction des rides profondes et des volumes Une séance d’injections peut être réalisée isolément, mais peut aussi compléter des techniques médico-chirurgicales de rajeunissement plus radicales telles que resurfaçages (peeling, laser, dermabrasion), blépharoplasties (paupières supérieures et/ou inférieures), liftings etc… Elle peut aussi se faire parallèlement à des injections de Toxine Botulique visant à diminuer le tonus de certains muscles responsables de l’apparition de rides.

Objectifs de l'injection

Une injection d’acide hyaluronique se propose de corriger, par un moyen simple et rapide, certains signes de vieillissement ou disgrâces présents au niveau du visage, en remplissant ou en donnant du volume là où cela est nécessaire. 
Les corrections les plus fréquemment effectuées peuvent être réparties en quatre catégories : 
Sillons : sillons naso-géniens (de l’aile du nez au coin de la bouche), plis d’amertume (du coin de la bouche, de part et d’autre du menton), sillon labio-mentonnier etc. 
Rides et ridules : front, «rides du lion» (entre les sourcils), «patte d’oie» (au coin des yeux), joues, menton, «plissé soleil» autour de la bouche.
Lèvres : redessiner l’ourlet (contour), les épaissir si elles sont trop fines, ou les rendre plus pulpeuses Dépressions (creux) ou manques de volume : pommettes, cernes, menton, contour mandibulaire, joues, nez, fosses temporales, séquelles cicatricielles (acné, varicelle, traumatisme, etc.) 
Habituellement, ces disgrâces ne vont pas complètement disparaître mais seront considérablement atténuées par les injections. Certaines altérations répondent d’ailleurs beaucoup mieux au traitement que d’autres plus délicates à gérer. De même, la pérennité de la correction est variable selon le type d’acide hyaluronique et les patient(e)s, mais la correction n’est que temporaire et le traitement devra être renouvelé pour entretenir le résultat. Il faut noter que de nombreuses autres altérations peuvent être présentes, mais leur traitement n’est possible qu’en utilisant des techniques médico-chirurgicales plus complexes que de simples injections. 
Il en est ainsi en particulier de l’affaissement des tissus (exemple: bajoues) et de l’excédent cutané (exemple : paupières) qui ne pourront être supprimés que chirurgicalement. De même, certaines anomalies cutanées (aspérités, petites cicatrices, taches, micro-ridules, « fripé cutané ») ne seront corrigées que par un resurfaçage (peeling, laser, dermabrasion). Les injections, pratiquées aussi bien chez la femme que chez l’homme, peuvent être effectuées dès 30-35 ans. Toutefois, elles sont parfois réalisées beaucoup plus précocement, lorsque les disgrâces sont constitutionnelles ou héréditaires et non pas liées à l’âge (lèvres, pommettes…).

Principes de l'injection

Le principe de base est d’injecter le produit dans l’épaisseur de la peau ou plus profondément, de manière à corriger certaines rides ou dépressions du visage et les pertes de volume dues à l’âge. Il existe aujourd’hui un grand nombre d’acides hyaluroniques disponibles sur le marché, bénéficiant du Marquage CE (Communauté Européenne). Ces produits diffèrent notamment par leur viscosité qui détermine leur caractère plus ou moins volumateur. Parmi les plus utilisés, nous citerons le Juvederm, le Surgiderm, le Restylane, le Perlane, le Stylage, le Teosyal, le Voluma, l’Emervel… En cas de correction volumétrique importante (pommettes, menton,..) ou chez les patient(e)s allergiques, il conviendra de discuter avec votre praticien de l’intérêt d’une réinjection de graisse autologue (cf. la fiche d’information : réinjection de graisse autologue ou lipo-filling ou lipostructure).

Avant les injections

Un interrogatoire précis sera réalisé visant à rechercher d’éventuelles contre-indications :
• Hypersensibilité connue à l’acide hyaluronique
• Femme enceinte ou allaitant.
L’interrogatoire devra aussi déceler des éléments impliquant une prudence particulière (exemple : herpès pour les injections labiales et péribuccales) ou préciser la nature d’éventuelles précédentes injections afin d’éviter certaines associations dangereuses de produits sur un même site. Les médicaments à base d’Aspirine ou d’anti-inflammatoire devront être évités dans les 3 jours précédant l’injection. Il est préférable de ne pas boire d’alcool, ni s’exposer fortement au soleil la veille et le jour de la séance. Un examen clinique attentif, fait en position assise est confronté à la demande et aux attentes du (de la) patient(e) afin de préciser ce qui est réalisable et ce qui est illusoire. Cet examen permet : de préciser les zones nécessitant l’utilisation d’un acide hyaluronique volumateur ou d’un produit d’action plus superficielle, d’établir avec le (la) patient(e) une « cartographie » et de proposer un projet thérapeutique souvent noté sur un dessin.
Schématiquement, on peut proposer en fonction de la forme du visage : rond, long, intermédiaire.
Visages ronds : outre les rides et les sillons, la correction de la ligne mandibulaire, paramentonnière complètera la chirurgie pour permettre de réaliser et d’entretenir le traitement de l’ovale du visage.
V
isages longs : c’est l’indication idéale de produits plus ou moins concentrés :
  • Produits «épais», «cohésifs» dans: les tempes, les pommettes, les régions para-mentonnières, les joues, les sillons naso-géniens. 
  • Produits «moyens», plus «fluides» : pour adoucir les volumes (joues, régions paramentonnières) traités précédemment, compléter de façon plus superficielle une correction profonde (sillon naso-génien), rajeunir la région orbitaire ou labiale. 
Visage «intermédiaire» : on associe à des degrés variables les indications précédentes.

Anesthésie

Les injections peuvent être pratiquées sans anesthésie d’autant que, actuellement, de nombreux produits sont fournis associés à un anesthésique local dans la seringue. Toutefois, pour certains produits un peu plus douloureux, chez certain(e)s patient(e)s plus sensibles, ou dans certaines zones difficiles (lèvres et pourtour buccal), on peut prévoir une des deux méthodes existantes : Crème Emla* : appliquée en couche épaisse sur les zones à traiter au moins une heure avant l’injection, elle permet de diminuer les sensations douloureuses en superficie. Anesthésie locale vraie : obtenue par injection d’un produit anesthésiant au début de la séance, elle seule permet d’assurer une insensibilité totale.

L’injection

La zone à traiter est désinfectée avant l’injection. Les injections se font en utilisant des aiguilles ou des microcanules. En fonction du praticien, du nombre de zones à traiter, de l’ampleur des améliorations à apporter, et de la nécessité éventuelle de réaliser une anesthésie, la séance d’injection peut durer de 10 minutes à 1 heure. En pratique, il existe plusieurs techniques d’injections et chaque médecin adoptera une méthode qui lui est propre et qu’il adapte à chaque cas pour obtenir les meilleurs résultats. La quantité de produit nécessaire (nombre de seringues) est bien sûr extrêmement variable en fonction de très nombreux paramètres. Il sera évalué le plus précisément possible au préalable. Après l’injection, le praticien prend soin de bien masser les régions traitées pour optimiser l’uniformité de la correction. Dans certains cas, il est préférable d’envisager d’emblée une séance de retouche après quelques jours ou quelques semaines afin de parfaire le résultat. Lorsque plusieurs zones sont traitées dans la même séance, les résultats sont :
  • Plus visibles (rajeunissement global). 
  • Plus harmonieux (moins de différences entre les différentes parties du visage). 
  • Le visage reste plus équilibré, lors de la résorption des produits injectés. 

Les indications les plus habituelles des injections d’acide hyaluronique sont:
  • Les rides, ridules et sillons du visage et du cou
  • Les lèvres que l’on peut redessiner, épaissir, rendre plus pulpeuses. 
  • Les dépressions et pertes de volume liées à l’âge.
Il existe aussi d’autres indications :
  • Certaines anomalies morphologiques modérées (menton fuyant, insuffisance de projection des pommettes ou du front, irrégularités nasales…) 
  • Des anomalies cutanées (séquelles cicatricielles, cicatrices déprimées et irrégulières) 
  • Des déformations ou petites insuffisances de volume du corps.


Après l'injection

Les six premières heures il vaut mieux rester au calme, se reposer et s’abstenir de tout effort violent. Il est aussi souhaitable d’éviter autant que possible de mobiliser son visage (pas de mimique, ne pas trop parler ni rire). Pendant quelques jours il sera préférable d’éviter l’alcool, l’Aspirine, les anti-inflammatoires et d’éviter l’exposition des zones traitées à des chaleurs fortes (soleil, UV, sauna, hammam). Les suites immédiates peuvent éventuellement être marquées par l’apparition d’un œdème (gonflement) et d’une rougeur cutanée dont l’importance et la durée sont très variables selon les produits et d’un individu à l’autre, mais qui restent habituellement modérés (n’interdisant pas le retour à une vie socio-professionnelle normale très rapidement) et disparaissent au bout d’un à trois jours. Sur les lèvres toutefois, l’oedème, souvent plus marqué peut parfois durer une bonne semaine. Plus rarement, on peut observer durant les premiers jours, au niveau des points d’injections, une certaine sensibilité de la peau, des démangeaisons, une pâleur cutanée, une hyperpigmentation, ou de petites ecchymoses ponctuelles (bleus).

Résultats

Un délai de quelques jours est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C’est le temps nécessaire pour que le produit se soit bien intégré, que l’œdème ait disparu et que les tissus aient retrouvé toute leur souplesse. Le résultat immédiat après traitement n’est donc pas le reflet du résultat final. Les injections auront permis de corriger les défauts, rectifiant ainsi de façon discrète et naturelle l’aspect vieilli et fatigué du visage. A noter que les injections de comblement, contrairement aux injections de Toxine Botulique, n’altèrent pas la mobilité des muscles de la face et ne réduisent donc pas les expressions du visage. Habituellement, les disgrâces traitées sont très nettement atténuées par les injections, mais ne disparaissent pas toujours complètement. En effet, certaines localisations sont particulièrement difficiles à traiter et il existe des rides profondes et anciennes qui ne pourront jamais être complètement effacées. On a vu que la durée d’action est extrêmement variable selon les produits (résorbables ou pas), mais aussi selon les zones à traiter (moins durables sur les lèvres), la technique d’injection, et les patient(e)s en fonction du type de peau, de l’hygiène de vie (stress, tabac, alcool, soleil…) et du degré de perfection recherché. Dans la plupart des cas cependant, la correction n’est que temporaire et le traitement devra être renouvelé pour entretenir le résultat.

Effets secondaires indésirables possibles

Tout acte médical si minime soit-il, comporte un certain nombre d’incertitudes et de risques. En choisissant un praticien qualifié, formé spécifiquement à ces techniques d’injection, vous limitez ces risques d’autant que l’acide hyaluronique est un produit remarquablement toléré par les tissus humains. Un certain nombre de réactions peuvent cependant être observées : Réactions locales post-injections : on a vu que peuvent parfois se rencontrer œdème, rougeur, pâleur, irrégularités, sensibilité, démangeaisons, ecchymoses. Ces réactions ne sont toutefois que temporaires. Poussée d’herpès labial : chez les sujets prédisposés. Réaction inflammatoire aiguë ou chronique : possible après injection secondaire dans une zone ayant déjà été injectée avec d’autres produits, en particulier non résorbables. Granulomes : bien que rares, c’est la complication la plus « classique ». Il s’agit de petits nodules indurés, plus ou moins sensibles, perceptibles au toucher, parfois visibles et inesthétiques. Ils correspondent à une réaction inflammatoire localisée pouvant évoluer par poussées. Ils peuvent apparaître quelques jours à quelques semaines après l’injection. Ces granulomes sont en fait extrêmement rares avec les produits résorbables, et même exceptionnels avec les acides hyaluroniques. Il sont, de plus, spontanément régressifs en quelques semaines.Complications rarissimes : quelques cas ont été décrits de rougeur persistante plusieurs semaines, d’abcès ou de nécrose cutanée, localisés sur un point d’injection. En effet, grâce à ses qualités physicochimiques et à sa tolérance incomparables, l’acide hyaluronique occupe une place prépondérante, momentanément incontestée, non seulement dans le domaine du comblement, mais aussi dans le domaine de la restauration des volumes et de l’hydratation. Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, qui demeurent minimes après injection d’acide hyaluronique.Il convient simplement de prendre conscience qu’une injection de produit de comblement, même apparemment simple puisque non chirurgicale, comporte toujours une petite part d’aléas. Le recours à un praticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour essayer d’éviter ces problèmes, ou les traiter efficacement le cas échéantIl est important que vous notiez soigneusement, au terme de chaque séance d’injection, la nature du produit injecté afin de pouvoir en aviser un autre praticien qui serait éventuellement amené à vous prendre ultérieurement en charge.
Plastic Surgery